menajemen asuhan kebidanan pada ibu hamil dengan hipertensi

BAB I

PENDAHULUAN

                                                      

A.    Latar Belakang

Penyakit hipertensi merupakan penyebab signifikan morbiditas dan mortalitas maternal dan janin atau neonatus. Penyakit hipertensi dalam kehamilanmerupakan kelainan vaskuler yang terjadi sebelum kahamilan atau timbul dalam kehamilan atau pada permulaan nifas.  Penyakit ini sering dijumpai dan masih merupakan salah satu kematian ibu. Di U.S.A misalnya 1/3 dari kematian ibu disebabkan penyakit ini. Laporan tiga tahunan mengenai kematian ibu di Inggris pada tahun 1997-1999 ( Lewis & Drife 2001 ) mengidentifikasi bahwa gangguan hipertensi pada kehamilan merupakan penyebab tersering kedua kematian maternal dengan 5,2 kematian per satu juta ibu yang menderita pre-eklamsi dan 2,4 per satu juta ibu yang menderita eklamsi. Hipertensi merupakan penyakit medis yang paling sering terjadi pada kehamilan, terjadi pada kira-kira 10% dari seluruh kehamilan. Observasi yang cermat terhadap kondisi ini mengidentifikasi bahwa insiden penyakit hipertensi bervariasi sesuai dengan lokasi geografis dan ras.

Ada banyak kasus dimana wanita hamil dengan hipertensi mampu menjaga kehamilan sampai dengan kelahiran dengan selamat. Dengan bantuan medis selama kehamilan, komplikasi selama kehamilan dapat dicegah. Bagaimanapun juga, hipertensi selama kehamilan selalu dibutuhkan perhatian khusus.

Wanita hamil yang menderita hipertensi dimulai sebelum hamil, memiliki kemungkinan komplikasi pada kehamilannya lebih besar dibandingkan dengan wanita hamil yang menderita hipertensi ketika sudah hamil. Karena beberapa wanita hamil memiliki kemungkinan menderita hipertensi selama kehamilan karena beberapa faktor.

Banyak akibat yang bisa ditimbulkan oleh hipertensi. Resiko terbesar hipertensi pada wanita hamil adalah kerusakan pada ginjal. Pada kasus yang lebih serius, ibu bisa menderita preeclampsia atau keracunan pada kehamilan, yang akan sangat membahayakan baik baik ibu maupun bagi janin. Selain itu hipertensi bisa menyebabkan kerusakan pembuluh darah, stroke, dan gagal jantung di kemudian hari. Preeclampsia dimulai pada kehamilan minggu ke-20, sebagai akibat dari hipertensi. Berpengaruh pada ginjal dan pengeluaran protein melalui urin, juga mempengaruhi otak, placenta dan hati (liver). Pada janin, preeclampsia bisa menyebabkan berat badan lahir rendah, keguguran, dan lahir prematur.

Berdasarkan penelitian, preeclampsia menjadi penyebab terbesar nomer 2 pada kasus keguguran atau kematian janin. Gejala-gejala yang ditimbulkan berupa sering pusing, penglihatan yang kabur dan sensitif terhadap sinar, juga proteinuria (protein pada urin) pada pemeriksaan laboratorium.

C. Tujuan

1.Tujuan Umum

Mahasiswa akademi kebidanan mampu mempunyai wawasan yang lebih dalam dari pengalaman yang nyata dalam melaksanakan manejemen kebidanan pada ibu hamil ny “N” G1P1A0H0 uk 38-39 minggu dengan hipertensi di puskesmas ambacang tanggal 02 mei 2016.

2.Tujuan Khusus

1. Mahasiswa mampu melaksanakan pengkajian data subjektif pada ny “N” G1P1A0H0 uk 38-39 minggu dengan hipertensi di puskesmas ambacang tanggal 02 mei 2016.
2. Mahasiswa mampu melaksanakan pengkajian objektif pada ny ny “N” G1P1A0H0 uk 38-39 minggu dengan hipertensi di puskesmas ambacang tanggal 02 mei 2016.
3. Mahasiswa mampu melakukan analisa dan mengidentifikasi masalah potensial pada ny “N” G1P1A0H0 uk 38-39 minggu dengan hipertensi di puskesmas ambacang tanggal 02 mei 2016.
4. Mahasiswa mampu membuat rencana asuhan kebidanan disertai rasionalisasi dan intervensi pada ny “N” G1P1A0H0 uk 38-39 minggu dengan hipertensi di puskesmas ambacang tanggal 02 mei 2016.

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

1.    Definisi  

Hipertensi karena kehamilan yaitu : tekanan darah yang lebih tinggi dari 140/90mmHg yang disebabkan karena kehamilan itu sendiri, memiliki potensi yang menyebabkan gangguan serius pada kehamilan. (Sumber: SANFORD,MD tahun 2006).

Nilai normal tekanan darah seseorang yang disesuaikan tingkat aktifitas dan keseatan secara umum adalah 120/80mmHg. Tetapi secara umum, angka pemeriksaan  tekanan darah menurun saat tidur dan meningkat saat beraktifitas atau berolahraga 

Hipertensi berasal dari bahasa latin yaitu hiper dan tension. Hiper artinya tekanan yang berlebihan dan tension artinya tensi. Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah suatu kondisi medis dimana seseorang mengalami peningkatan tekanan darah secara kronis (dalam waktu yang lama) yang mengakibatkan angka kesakitan dan angka  kematian. Seseorang dikatakan mendetita tekanan darah tinggi atau hipertensi yaitu apabila tekanan darah sistolik >140 mmHg dan diastolik >90 mmHg. (sumber : FK UI 2006)

Hipertensi karena kehamilan yaitu : hipertensi yang terjadi karena atau pada saat kehamilan dapat mempengaruhi kehamilan itu sendiri biasanya terjadi pada usia kehamilan memasuki 20 minggu (sumber: kebidanan). (Ai Yeyeh Rukiyah, Asuhan Kebidanan 4 Patologi. Hal: 167-168)

            Hipertensi yaitu peningkatan tekanan sistolik sekurang- kurangnya 30 mmHg atau peningkatan tekanan diastolik sekurang-kurangnya 15 mmHg, atau adanya tekanan sistolik sekurang-kurangnya 140 mmHg dan tekanan diastolik sekurang-kurangnya 90 mmHg. Hipertensi juga dapat ditentukan dengan tekanan arteri  rata-rata 105 mm Hg atau lebihatau dengan kenaikan  20 mmHg atau lebih nilai-nilai yang disebutkan diatas harus  bermanifesti sekurang-kurangnya dua kesempatan dengan perbedaan waktu 6 jam atau lebih dan harus didasarkan  pada nilai tekanan darah  sebelumnya yang diketahui.

Hipertensi kehamilan berkembangnya hipertensi selama kehamilan atau 24 jam pertama postpartum pada seseorang yang sebelumnya normotensi. Tak ada petunjuk-petunjuk lain dari pre-eklamsia atau penyakit vaskuler hipertensi. Teknan darah kembali dalam batas normal dalm sepuluh hari setelah persalinan. Beberapa pasien dengan hipertensi kehamilan  sebenarnya mungkin mengidap preeklamsia atau penyakit vaskuler hipertensi, tetapi mereka tidak mempunyai criteria untuk diagnosis ini.

Proteinuria yaitu  adanya protein dalam urine dalam jumlah lebih besar dari 0,3 g per liter urine 24 jam atau dalam konsentrasi lebih besar dari 1 gram per liter (1+ sampai 2+ dengan metode turbidimetrik standard) pada kumpulan urine sacara acak pada dua atau lebih kesempatan sekurang-kurangnya dengan  beda waktu 6 jam. Contoh urin harus bersih—sebaiknya urine midstream  atau yang diambil melalui kateter.

             Edema yaitu  akumulasi cairan yang menyeluruh dan berlebihan dalam jaringan umumnya ditampakan dengan adanya pembengkakan ekstremitas dan bawah.

            Pre-eklamsia yaitu berkembangnya hipertensi  dengan pre-eklamsia atau edema atau keduanya yang disebabkan oleh kehamilan atau dipengaruhi oleh kehamilan yang sekarang. Biasanya  keadaan ini  timbul setelah usia kehamilan 20 minggu tetapi  dapat pula berkembang sebelum  saat tersebut pada penyakkit trofoblastik. Pre-eklamsia merupakan gangguan yang  terutama terjadi pada primigravida.

            Eklamsia yaitu terjadinya satu atau beberapa kejang  yang bukan diakibatkan oleh keadaan serebral lain seperti epilepsi, atau perdarahan otak pada pasien dengan pre-eklamsia. 

Pre-eklamsia atau eklamsia penyerta:  berkembangnya pre-eklamsia atau  eklamsia pada pasien dengan penyakit vascular hipertensi  kronik atau penyakit ginjal. Bila hipertensi mendahului kehamilan , seperti yang diperlibatkan oleh catatan  tekanan darah sebelumnya,  suatu peningkatan tekanan sistolik 30 mmHg atau peningkatan tekanan diastolic 15 mmHg dan berkembangnya proteinuria, edema atau keduanya  harus  terjadi selama kehamilan untuk menetapkan diagnostik. (Kapita Selekta, Kegawatdaruratan  Obstetri dan Ginekologi. Hal : 236)

2.     Etiologi

     Penyebab hipertensi pada sebagian besar kasus, tidak diketahui sehingga disebut hipertensi esensial. Namun demikian, pada sebagian kecil kasus hipertensi merupakan akibat sekunder prosespenyakit lainnya, seperti ginjal; defek adrenal; komplikasi terapi obat.

Penyebab hipertensi dalam kehamilan adalah:

1.    Hipertensi esensial

penyakithipertensi yang disebabkan oleh faktor herediter, faktoremosi (Stress) dan lingkungan (pola hidup).

2.    Penyakit Ginjal

Penyakit ginjal dan gejala hipertensi dan dapat dijumpai pada wanita hamil adalah :

Glomerulonefritis akut dan kronik

Plelenofritus akut dan kronik (Sinopsis Obstruksi, 1989

Keturunan/genetik, obesitas, stress, rokok, pola makan yang salah, emosioal, wanita yang mengandung bayi kembar, ketidak sesuaian RH, sakit ginjal, hiper/hypothyroid, koarktasi aorta, gangguan kelenjar adrenal, gangguan kelenjar parathyroid. ( Ai Yeyeh Rukiyah, Asuhan Kebidanan 4 Patologi. Hal : 168)

3.    Manifestasi Klinis

Gejala yang biasanya timbul pada ibu yang mengalami hipertensi pada kehamilan harus diwaspadai jika ibu megeluh :

      Mudah lelah

      Mual, MuntaH

      Sesak napas

      Gelisah

      Perdarahan dari hidung

      Wajah kemerahan

      Pandangan menjadi kabur sebab adanya kerusakan pada otak, mata, jantung dan ginjal.

4.    Klasifikasi Hipertensi

Kelainan yang menyebabkan hipertensi yang timbul sebagian akibat  kehamilan dan akan menghilang pada masa nifas seperti: hipertensi tanpa protein urin atau oadema, preeklamsia ringan atau berat, eklamsia, hipertensi kronis, kehamilan yang memperburuk hipertensi, hipertensi sementara (transient hypertension). ( Ai Yeyeh Rukiyah, Asuhan Kebidanan 4 Patologi. Hal : 168).

5.     Pencegahan Penyakit Hipertensi

Pencegahan kejadian hipertensi secara umum  agar menghindari tekanan darah tinggi adalah dengan mengubah kearah hidup sehat, tidak terlalu banyak pikiran, mengatur diet/pola makan seperti rendah garam, rendah kolesterol dan lemak jenuh, meningkatkan konsumsi buah dan sayuran, tidak mengkonsumsi alkohol dan rokok, perbanyak makan mentimun, belimbing dan juga jus apel dan seledri setiap pagi. Bagi yang mempunyai keluarga riwayat penyumbatan arteri dapat  meminum jus yang dicampur dengan susu nonfat yang mengandung omega3 tinggi. ( Ai Yeyeh Rukiyah, Asuhan Kebidanan 4 Patologi. Hal : 168)

            Jika seseorang dicurigai hipertensi, maka dilakukan beberapa pemeriksaan yaitu anamnesa adakah dalam keluarga yang  menderita hipertensi. Dilakukan pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, pegobatan nonfarmakologik, mengurangi berat badan bila  terdapat kelebihan  (IMT: >27), membatasi alkohol dan menghentikan rokok serta mengurangi makanan berkolesterol/lemak jenuh. Menghentikan konsumsi kopi yang  berlebih, berolahraga ringan, mengurangi asupan natrium (400 mmd Na/64 NaCL/hari) mempertahankan asupan kalsium dan magnesium adekuat, perbanyak unsure kalium (buah-buahan), tidak banyak pikiran, istirahat yang cukup. ( Ai Yeyeh Rukiyah, Asuhan Kebidanan 4 Patologi. Hal : 169)

6.   Penatalaksanaan

Adapun penatalaksanaannya antara lain :

1.    Deteksi Prenatal Dini

Waktu pemeriksaan pranatal dijadwalkan setiap 4 minggu sampai usia kehamilan 28 minggu, kemudian setiap 2 minggu hingga usia kehamilan 36 minggu, setelah itu setiap minggu.

2.    Penatalaksanaan  Di Rumah Sakit

Evaluasi sistematik yang dilakukan mencakup :

Pemeriksaan terinci diikuti oleh pemantauan setiap hari untuk mencari temuan-temuan klinis seperti nyeri kepala, gangguan penglihatan, nyeri epigastrium, dan pertambahan berat yang pesat.

Berat badan saat masuk

Analisis untuk proteinuria saat masuk dan kemudian paling tidak setiap 2 hari

Pengukuran tekanan darah dalam posisi duduk setiap 4 jam kecuali antara tengah malam dan pagi hari

Pengukuran kreatinin plasma atau serum, gematokrit, trombosit, dan enzim hati dalam serum, dan frekuensi yang ditentukan oleh keparahan hipertensi

Evaluasi terhadap ukuran janin dan volume cairan amnion baik secara klinis maupun USG

Terminasi kehamilan

Pada hipertensi sedang atau berat yang tidak membaik setelah rawat inap biasanya dianjurkan pelahiran janin demi kesejahteraan ibu dan janin. Persalinan sebaiknya diinduksi dengan oksitosin intravena. Apabila tampaknya induksi persalinan hampir pasti gagal atau upaya induksi gagal, diindikasikan seksio sesaria untuk kasus-kasus yang lebih parah.

3. Terapi Obat Antihipertens

Pemakaian obat antihipertensi sebagai upaya memperlama kehamilan atau memodifikasi prognosis perinatal pada kehamilan dengan penyulit hipertensi dalam berbagai tipe dan keparahan telah lama menjadi perhatian.

4.  Penundaan Pelahiran Pada Hipertensi Berat

Wanita dengan hiperetensi berat biasanya harus segera menjalani pelahiran. Pada tahun-tahun terakhir, berbagai penelitian diseluruh dunia menganjurkan pendekatan yang berbeda dalam penatalaksanaan wanita dengan hiperetensi berat yang jauh dari aterm. Pendekatan ini menganjurkan penatalaksanaan konservatif atau “menunggu” terhadap kelompok tertentu wanita dengan tujuan memperbaiki prognosis janin tanpa mengurangi keselamatan ibu

7.    Peran Bidan Terhadap Hipertensi dalam Kehamilan

Hal – hal yang harus bidan lakukan dalam pengelolaan dini hipertensi pada kehamilan yaitu:

a.       Memeriksa tekanan darah secara tepat pada setiap pemeriksaan kehamilan, termasuk pengukuran tekanan darah dengan teknik yang benar.

b.      Melakukan pemeriksaan pada setiap pagi hari.

c.       Ukur tekanan darah pada lengan kiri. Posisi ibu hamil duduk atau berbaring dengan posisi yang sama pada tiap kali pengukuran ( Letakkan tensimeter di tempat yang datar  setinggi jantung ibu hamil dan gunakan ukuran manset yang sesuai)

d.      Catat tekanan darah

e.       Jika tekanan darah diatas 140/90 mmhg atau peningkatan diastole 15 mmhg atau lebih (sebelum 20 minggu),ulangi pengukuran tekanan darah dalam 1 jam.Bila tetap maka berarti ada kenaikan tekanan darah.Periksa adanya edema terutama pada wajah atau pada tungkai baeah /tulang kering atau daerah sacral.

f.       Bila ditemukan hipertensi pada kehamilan, lakukan pemeriksaan urin terhadap albumin pada setiap kali kunjungan.

g.      Segera rujuk ibu hamil ke rumah sakit jika : Tekanan darah sangat tinggi, kenaikan tekanan darah  naik secara tiba- tiba,berkurangnya air seni( sedikit dan berwarna gelap),edema berat yang timbul mendadak,khususnya pada wajah/daerah sacral

h.      Jika tekanan darah naik namun tidak ada edema sedangkan doker tidak mudah dicapai maka pantaulah tekanan darah, periksa protein urin terhadap protinuria dan denyut jantung janin dengan seksama pada keesokan harinya atau sesudah 6 jam istirahat.

i.        Jika tekanan darah tetep naik ,rujuk untuk pemeriksaan lanjutan walaupun tidak edema atau proteinuria.

j.        Jika tekanan darah kembali normal atau kenaikannya kurang dari 15 mmhg:

a)       Beri informasi atau penjelasan pada ibu hamil ,suami atau keluarga tentang tanda-tanda eklamsia yang mengancam ,khususnya sakit kepala ,pandangan kabur, nyeri ulu hati dan pembengkakan pada kaki/punggung/wajah.

b)       Jika tanda-tanda diatas ditemukan segera rujuk ke rumah sakit

k.      Bicarakan seluruh temuan dengan ibu hamil dan suami/keluarga.

l.        Catat semua temuan pada KMS ibu hamil / buku KIA.

 A.  KONSEP DASAR MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN

Proses manajsmen kebidanan merupakan proses pemecahan masalah. Proses ini merupakan sebuah metode dengan pengorganisasian pemikiran dan tindakan-tindakan dengan unttan yang logis dan menguntungkan baik bagi klien maupul bagi tenaga kesehatan. Proses ini menguraikan bagaimana prilaku yang diharapkan dari pemberi asuhan. Proses manajemen ini bukan hanya terdiri dari pemikiran dan tindakan saja melainkan juga prilaku pada setiap langkah agar pelayanan yang komprehensif dan aman dapat tercapai. Denga:r demikian proses manajemen harus mengikuti urutan yang logis dan memberikan pengertian yang tnenyatukan pengetahuan, hasil temuan, dan penilaian yang terpisah-pisah rnenjadi satu kesatuan yang berfokus pada manajemen klien (Varney. 1997).

Proses manajemen menurut varney (1997) terdiri dedli 7 langkah yang berurutan dimana setiap langkah disempurnakan secara periodik- Proses dimulai dengan pengumpulan data dasar & berakhir dengan evaluasi. Ketujuh langkah tersebut membentuk suafu ksrangka lengkap yang dapat diaplikasikan dalam situasi apapun.

Langkah-langkah penerapan manajemen kebidanan dilakukan secar berkesinambungan, yairu :

1. Mengumpulkan data yang diperlukan untuk mengidentifikasi pasien secara lengkap.
2. Mengidentifikasi masalah atau cliagnosa berdasarkan interpretasi yang benar dari data tersebut.
3. Mengantisipasi masalah potensial atau diagnosa lainnya yang mungkin terjadi karena masalah atau diagnosa yane telah diidentifikasi.
4. Mengevaluasi perlunya intervensi segera oleh bidan atau dokter.
5. Mengembangkan rsncana asuhan yang menyeluruh.
6. Mengembangkan rencana asuhan tersebut secara efisien dan aman
7. Mengevaluasi keefektifan dari asuhan yang telah diberikan.

Langkah-langkah dalam penatalaksanan pada dasarnya jelas, akan tetapi dalam pernbahasan singkat mengenai langkah-langkah tersebut mungki akan lebih memperjelas proses pemikiran dalam proses klinis yang berorientasi pada langkah ini. Pemrlis membatasi hanya pada kasus persalina post-term.

Ketujuh langkah tersebut adalah sebagai berikut :

Langkah I: Pengkajian.

Pengkajian adalah pendekatan sistematis untuk mengumpulkan data,  mengelompokkan data dan menganalisa data sehingga dapat diketahui masalah dan keadaan klien. Pada langkah pertama ini dikumpulkan semua informasi yang akurat dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien

Data-data yang dikumpulkan meliputi :

A. Data Subjektif

1. Biodata atau identitas klien dan suami.

Yang perlu dikaji : nama, umur, agama, suku, pendidikan, pekerjaan dan alamat. Maksud pertanyaan ini adalah untuk mengidentifikasi (mengenal), klien.

2. Keluhan Utama

Merupakan alasan utama klien untuk datang ke RS dan apa-apa saja yang dirasakan klien.

Kemungkinan yang ditemui : ibu mengalami DMG seperti sering kencing, cepat haus.untuk mengetahui hal patologis dalam kehamilan yang dirasakan oleh ibu. Misalnya : ibu dengan DM sering merasakan polyfagi ( ibu sring merasa lapar), polyuri (sering kencing), polydipsi (sering mersa haus). Hal ini di karenakan ibu hamil dengan DMG terjadi perubahan fisiologis, juga terjadi perubahan jumla atau fungsi yang abnormal terhadp insulin. Sehingga terjadi juga perubahan kinetika serta resistensi terhadap insulin yang mengakibatkan komposisi sumber energy dalam plasma ibu rendah ( kadar gula darah tinggi dan kadar insulin juga tetap tinggi).

3. Riwayat Perkawinan

Kemungkinan diketahui stafus perkawinan, urnur waktu kawin, berapa lama kawin baru hamil.

4. Riwayat menstruasi

Yang ditanyakan adalah HPHT untuk menentukan taksiran persalinan, siklus, lama, banyaknya bau, warna dan apakah nyeri wakru haid. serta kapan mendapat haid pertama kalinya

5. Riwayat Obstetrik yang lalu

Riwayat ini sangat penting untuk mendukung diagnose actual. Untuk mengetahui berapa kali ibu pernah hamil, jumlah anak yang dimiliki,jumlah persalinan aterm,preterm dan pernah atau tidak abortus. umur kahamilan saat lahir, apakah ada penyulit saat hamil, tempat bersalin, penolong persalinan, berat badan bayi saat lahir jenis kelamin anak,  jenis persalinan, apakah ada penyulit saat nifas, keadaan anak sekarang serta umur anak sekarang untuk mengetahui bagaimana riwayat persalinan ibu sebelumnya, misalnya pada ibu dengan DMG komplikasi pada janin megakibatkan janin menjadi besar (makrosomia), janin mati, atau kelainan congenital.

Makrosomia adalah bayi dengan berat badan > 4000gr hal ini dikarenakan :

• Terjadi akibat hipernutrisi ibu yang berdampak pada janin, diantaranya, hiperglikemi, kelebihan asam amino, asamlemak berlebihan.
• Kompensasi dari sel beta pancreas untuk mengeluarkan insulin sehingga overnutrisi dapat diubah menjadi bentuk anabolic janin metabolism alam bentuk anabolic terjadi sema bagian janin kecuali otaknya

 Kelainan congenital adalah cacat bawaan

• Perubahan metabolism ibu hamil yang menyebabkan hiperglikemia, hiperketosis bahkan dapat terjadi hipoglikemia. Dengan demikian, sumber energy janin tidak mampu menentu sehingga dalam pertumbuhannya kekurangan FUEL MEDIATOR
• Dalam keadaan tertentu glikolisis terganggu. Bil gangguan terjadi sejak umur 7 minggu, pada saat organogenesis, ganguan pembentukan organ dan kelainan congenital apat terjadi
• Konsentrasi glycosylated haemoglobin yang merupakan bentuk radikal glukosa sangat memengaruhi kejadian kelainan congenital
• Glikosil adalah bentuk radikal dari glukosa yang berkaitan dengan hemoglobin. Glikosil bentuk glycosylated hemoglobin yang tidak efektif menghantarkan o2
• Untuk mengurangi kemungkinan kelainan congenital dapat diberikan asam folik setiap hari sekitar 4-5 mg. asam foliat dapat diberikan mulai saat terlambat menstruasi

Kematian Janin dalam rahim

• Kadar glukosa maternal yang tidak stabil bisa menyebabkan terjadinya janin mati dalam rahim, yang merupakan kejadian khas pada ibu dengan diabetes.

6. Riwayat kehamilan sekarang

a.       Kemungkinan klien merasa mual, muntah, perdarahan.

b.      Kemungkinan kapan merasakan gerakan janin pertama kali

c.       Kemungkinan apakah ada pemeriksaan kehamilan pada tenaga kesehatan, mendapatkan imunisasi TT dan tablet Fe

d.      Kemungkinan adanya tanda-tanda persalinan : keluarnya blood slem, keluat air-air, nyeri pinggang menjalar ke ari-ari.

7. Riwayat Kesehatan

• Riwayat kesehatan yang lalu, untuk mengidentifikasi adakah ibu pernah menderita penyakit DM
• Riwayat kesehatan sekarang, untuk mngetahui apakah ibu menderita DM

8. Riwayat kesehatan keluarga

• Perlu ditanyakan karena ada kemungkinan ada keluarga yang mempunyai  riwayat DM

Riwayat kontrasepsi

• Untuk mengetahui alat kontrasepsi apa saja yang pernah digunakan ibu, berapa lama dan apakah ada keluhan seelama memakai alat kontrasepsi. Misalnya pada pil KB kombinasi hormone estrogen dan progestin lebih cenderung menyebabkan perubahan dalam kontrol glukosa darah sehingga pada ibu DM tidak boleh di gunakan karena akan menyebabkan semakin tingginya gluosa dalam darah ibu.

Riwayat seksualitas

·         Kemungkinan klien mengalami dispareunia, frigid, apakah aktifitasnya normal atau ada gangguan.

Riwayat sosial, ekonorni dan budaya.

·         Kemungkinan hubungan klien dengan suami, keluarga dan masyarakat baik, kemungkinan ekonomi yang kurang mencukupi, adanya kebudayaan klien yang mempengaruhi kesehatan kehamilan dan persalinannya.

Riwayat spiritual

·         Kemungkinan klien melakukan ibadah agama & kepercayaannya dengan baik.

Riwayat psikologis.

·         Kemungkinan adanya tanggapan klien dan keluarga yang baik terhadap kehamilan dan persalinan ini. Kemungkinan klien dan keluarga untuk mengetahui bagaimana perasaan ibu pada kehamilan ini dan setelah mengetahui ibu mengalami DMG.

Kebutuhan dasar.

·         Kemungkinan pemenuhan kebutuhan bio-psiko yang meliputi pemenuhan nutrisi, proses eliminasi, aktifitas sehari-hari, istirahat, personal hygiene dan kebiasaan-kebiasaan yang dapat mempengaruhi kesehatan saat hamil dan bersalin.

B.  Data Objektif.

Data dikumpulkan melalui pemeriksaan ulnum dan pemeriksaan khusus.

1. Pemeriksaan Umum

Untuk mengetahui keadaan umum ibu, sejauh mana keluhan yang dirasakan ibu, mempengaruhi kondisi kesehatan ibu secara umum. Biasanya pada ibu DMG ibu akan tampak cemas, gelisah.

• Keadaan Umum            
• Untuk mngetahui bagaimana keadaan umum klien baik atau tidak
• Kesadaran                       

Untuk mengetahui bagaimana tingkat kesadaran klien

• Keadaan Emosional      

Untuk mengetahui keadaan emosional  untuk mengetahui kadaan emosional klien dalam keadaan stabil atau tidak

• TTV ( Tanda – tanda Vital )

Untuk mengetahui keadaan tekanan darah, suhu, nadi, respirasi sehubungan dengan keluhan yang dirasakan ibu

Sebagian ibu hamil dengan DM mengalami hypertensi, karena DM merupakan gangguan metabolic berupa ketidakmampuan tubuh memproduksi hormone insulin. Bias pula berupa ketidakmampuan tubuh memanfaatkan insulin yang cukup di produksi , insulin berperan besar dala tubuh, tingginya kadar glukosa akan direspon kelenjar pancreas dengan memproduksi hormone insulin. Dengan bantuan insulin, gukosa masuk kedalam sel, insulin juga berperan dala penyimpanan kelebihan glukosa di hati dalam bentuk glikogen. Akibat diabetes kadar gula darah akan tetap tinggi. Hal ini dalam jangka panjang akan mengganggu system hormone Renin Angiostensin system yang mengatur tekanan darah dan keseimbangan cairan tubuh. Gangguan itu menyebabkan hormone Angiostensin II meningkat dan pembuluh darah mengerut sehingga darah menjadi tinggi.

• Berat badan dan tinggi badan

untuk mengetahui seberpa besar lonjakan kenaikan berat badan ibu, hal ini sebagai pendeteksi utama untuk mengetahui ibu DM atau tidak, karena kenaikan berat badan yang cepat akan menimbulkan komplikasi DMG.

1. Pemeriksaan Khusus.

Secara Inspeksi.

o   yairu pemeriksaan pandang yang dimulai dari kepala sampai kaki.Yang dinilai ialah kemungkinan bentuk tubuh yang normal kebersihan kulit, rambut, muka, conjunctiva, sklera, hidung dari telinga, mulut apakah ada caries dentis; stomatitis. karang gigi leher apakah ada pembesaran kelenjar gondok, payudara apakah simetris kiri dan kanan, keadaan puting susu menonjol atau tidak,  colostrum ada atau tidak, perut membesar sesuai dengan tua kehamilan, apakah ada bekas luka operasi, vulva apakah bersih ada varices atau tidak, oedema dan pengeluaran dari  vagina atau  apakah ada haemorhoid, extremitas atas dan bawah apakah ada kelainan.

Secara palpasi

o   Untuk mengetahui apakah ada bekas luka operasi, pada ibu hamil dengan DMG maka akan ditemukan TFU lebih tinggi dari UK dan TBJ yang ditemukan akan besar. Disini perlu pemeriksaan janin melalui DJJ dengan ketat untuk dapat terus memantau kesejahteraan janin.

Secara auskultasi

o   Kemungkinan dapat terdengar bunyi jantung, janin, frekwensinya teratur atau tidak dan posisi punctum maximumnya.

Secara perkusi.

o   Kemungkinan reflex patella kiri dan kanan positif

Pemeriksaan ukuran panggul

o   Kemungkinan normal dengan pengukuran jangka panggul.

Pemeriksaan tafsiran berat janin (TBJ)

o   Kemungkinan berat badan janin normal, dengan menggunakan rumus:

o   (TFU dalam cm – 13 ) x 155

o   Kemudian ditambah 375 untuk lingkaran abdomen yang lebih dari 100 cm

C. Pemeriksaan Penunjang

Hal ini penting dilakukan karna untuk lebih memastikan diagnosa yang lebih pasti.dan Pemeriksaan yang diperlukan adalah pemeriksaan kadar gula darah atau skrining glukosa darah serta ultrasonografi untuk mendeteksi adanya kelainan bawaan dan makrosomia.

• Periksaan urine lengkap untuk untuk mengetahui apakah ada kandungan glukosa pada urine sehingga menunjang untuk ditegakkannya diagnose DMG pada ibu hamil.
• Pemeriksaan darah . contoh : kadar gula daah untuk mendeteksi adanya DM atau tidak
• Periksa kadar kolesterol trigliserida karna makan yang banyak mengandung kolesterol harus dikurangi pada wanita hamil karna ini hany memperburuk keadaany jika ibu itu DMG.
• Pemeriksaan infeksi TORCH untuk mendeteksi apakah ibu hamil tersebut mengalami infeksi pada trimester petama, karena apabila terjadi infeksi janin akan mengalami cacat bawaan.

Langkah II : Interpretasi Data Dasar

Pada langkah ini dilakukan identifikasi yang benar terhadap masalah atau diagnosa dan kebutuhan klien berdasarkan interpretasi yang benar atau data-data yang telah dikumpulkan. Data dasar yang sudah dikumpulkan diinterpretasikan sehingga ditemukan masalah atau diagnosa yurg spesifik. Kata masalah dan diagnosa keduanya digunakan karena, beberapa masalah tidak dapat diselesaikan seperti diagnosa tapi membutuhkan penanganan yang dituangkan dalam sebuah rencana asuhan terhadap klien. Masalah ini sering menyertai diagnosa. Diagnosa yang ditegakkan bidan dalam lingkup praktek kebidanan harus memenuhi standar nomenklatur diagnosa kebidanan, yaitu :

Diakui dan telah disahkan oleh profesi.

1. Berhubungan langsung dengan praktek kebidanan.
2. Memiliki ciri khas kebidanan,
3. Dapat diselesaikan dengan pendekatan manajernen kebidanan.
4. Didukung oleh Clinical Judgement dalam lingkup praktek kebidanan.

Berdasarkan kasus ini. maka kemungkinan interpretasi data yang timbul adalah :

1. Diagnosa Kebidanan

Ibu hamil/tidak G..P..A..H usia kehamilan.. minggu,janin hidup/tidak, tunggla/kembar, intrauterine/ekstrauterin,let-kep/let-su,pu-ka/pu-ki,keadaan jalan lahir normal/tidak,dengan diabetes militus. 

Dasar :

Data Subjektif

o   HPHT,plano-test (+),adanya gerakan janin yang dirasakan ibu

o   Ibu mengatakan tidak dating haidd sejak…

o   Ibu mnengatakan ini anak ke…

o   Ibu mengatakan sering haus dan lapar

o   Ibu mengatakan sering kencing dan penglihatan kabur

 Data Objektif

o      KU ibu baik /tidak

o      Pemeriksaan Leopold

o      Teraba satu/dua/tiga bagian besar janin

o      Nyeri tekan/tidak pada perut ibu saat palpasi

o      Pemeriksaan panggul / berdasarkan persalinan yang lalu

o      Terdengar DJJ oleh bidan

1.        Masalah

Kemungkinan masalah yang timbul adalah kecemasan

Dasar : kehamilan kehamilan disertai DM dapat menyebabkan bayi makrosomia.

2. Kebutuhan

1)      Dukungan psikologi

Dasar : Kehamilan disertai DM.

2)      Kebersihan vulva, terutama dalam kehamilan.

Dasar : Pencegahan infeksi. rasa nyaman.

3)      Diet

Dasar : Terapi nutrisi adalah terapi utama di dalam penatalaksanaan diabetes. Tujuan utama terapi diet adalah menyediakan nutrisi yang cukup bagi ibu dan janin, mengontrol kadar glukosa darah, dan mencegah terjadinya ketosis (kadar keton meningkat dalam darah).

4)      Olahraga

Bersepeda dan olah tubuh bagian atas direkomendasikan pada wanita dengan diabetes gestasional. Para wanita dianjurkan meraba sendiri rahimnya ketika berolahraga, apabila terjadi kontraksi maka olahraga segera dihentikan. Olahraga berguna untuk memperbaiki kadar glukosa darah.

5)      Pengobatan insulin

Penderita yang sebelum kehamilan memerlukan insulin diberikan insulin dengan dosis yang sama seperti sebelum kehamilan sampai didapatkan tanda-tanda perlu ditambah atau dikurangi.

Langkah III : Mengidentifikasi Diagnosa Atau Masalah Potensial

Pada langkah ini kita mengidentifikasi masalah atau diagnosa potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan pencegahan sambil mengamati klien, bidan diharapkan dapat bersiap-siap bila diagnosa / rnasalah potensial ini benar-benar terjadi.

Kemungkinan diagnosa atau masalah potensial yang timbul:

1.      Potensial bayi makrosomia

2.      Dasar :. Makrosomia terjadi akibat hipernutrisi ibu yang berdampak pada janin

3.      Potensial kematian janin

4.      Dasar : Makrosomia memiliki risiko kematian janin saat dilahirkan karena ketika melahirkan, bahu janin dapat tersangkut dan peningkatan jumlah operasi caesar.

5.      Potensial distosia bahu

6.      Dasar : janin besar (makrosomia)

 Langkah IV : Identifikasi Kebutuhan Yang Memerlukan Penanganan Segera

Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan atau untuk dikonsulkan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan lain yang sesuai dengan kondisi klien. Kemungkinan tindakan segera pada kasus kehamilan disertai DM antara lain :

1. Kolaborasi dengan dokter untuk menangani ibu hamil yang disertai DM tersebut.

Langkah V : Merencanakan Asuhan Yang Menyeluruh

Suatu rencana asuhan harus di setujui oleh kedua belah pihak baik bidan maupun klien agar perencanaan dapat dilakukan dengan efektif. Semua keputusan harus bersifat rasional dan valid berdasarkan teori serta asumsi  yang berlaku tentang apa yang akan dan tidak dilakukan. Perencanaan tindakan yang mungkin dilakukan antara lain: 

1. Jelaskan  hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga,keadaan ibu dan janin saat ini.
2. Anjurkan  ibu untuk melakukan konsultasi dengan ahli gizi.  Pola makan ibu dalam sehari tiga kali makan besar diselingi tiga kali makan kecildengan pembatasan jumlah karbohidrat 40% dari jumlah makanan dalam sehari.
3. Anjurkan ibu untuk olahraga ringan seperti jalan-jalan santai padapagi atau sore hari agar tubuh ibu tetap sehat.
4. Berikan KIE kepada ibu tentang Diabetes Melitus Gestasional yaitu keadaan intoleransi karbohidrat dari seorang wanita yang diketahui pertama kali ketika dia sedang hamil. Diabetes gestasional terjadi karena kelainan yang dipicu oleh kehamila, diperkirakan karena adanya perubahan pada metabolisme glukosa.
5. Jelaskan tanda bahaya yang dapat terjadi selama kehamilan seperti perdarahan, sakit kepala yang hebat, odem, nyeri abdomen / ulu hati, gerakan janin berkurang dan ada gangguan pada penglihatan, jika ibu mengalami salah satu tanda bahaya tersebut maka menganjurkan ibu untuk segera memeriksakan diri pada bidan, tenaga kesehatan lain dan atau tempat pelayanan kesehatan terdekat untuk segera diberikan penanganan lebih lanjut.
6. Berikan terapi insulin agar dapat mencapai kadar gula darah normal dan memberikan vitamin B1 3×1 (100mg) tablet sehari, untuk memenuhi kebutuhan vitamin ibu serta memberitahu ibu cara penggunaann vitamin tersebut, yaitu diminum satu tablet setiap hari dengan air putih.
7. Anjurkan ibu untuk bersalin secara Seksio sesaria (SC) jika kadar gula darah ibu masih belum normal saat ibu sudah mendekati hari taksiran partus. Ibu bersedia melakukan SC untuk keselamatan ibu dan bayi.
8. Anjurkan ibu untuk periksa ulang dua minggu lagi dan jika ibu ada keluhan.
9. Mendokumentasikan Asuhan yang telah diberikan pada asuhan kebidanan ibu hamil.

 Langkah YI : Melaksanakan Perencanaan

Pada langkah ini rencana asuhan menyeluruh yang telah diuraikan pada langkah kelima dilaksanakan secara efisien dan aman. Perencanaan ini bisa dilakukan seluruhnya oleh bidan dan sebagian oleh klien, atau anggota tim kesehatan lainaya. Jika bidan tidak melakukan sendiri, ia tetap memikul tanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaannya. Bila bidan berkolaborarsi dengan dokter untuk menangani klien yang mengalami komplikasi maka keterlibatan bidan dalam manajemen asuhan bagi klien adalah tetap. bertanggtung jawab terhadap terlaksananya rencana asuhan bersama yang menyeluruh tersebut. Manajemen yang efisien akan menyingkat waklu dan biaya serta meningkatkan mutu dari asuhan klien.

Beberapa tindakan yang mungkin dapat dilakukan antara lain :

1. Menjelaskan   hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga,keadaan ibu dan janin saat ini.
2. Menganjurkan  ibu untuk melakukan konsultasi dengan ahli gizi.  Pola makan ibu dalam sehari tiga kali makan besar diselingi tiga kali makan kecildengan pembatasan jumlah karbohidrat 40% dari jumlah makanan dalam sehari.
3. Menganjurkan ibu untuk olahraga ringan seperti jalan-jalan santai padapagi atau sore hari agar tubuh ibu tetap sehat
4. Memberikan  KIE kepada ibu tentang Diabetes Melitus Gestasional yaitu keadaan intoleransi karbohidrat dari seorang wanita yang diketahui pertama kali ketika dia sedang hamil. Diabetes gestasional terjadi karena kelainan yang dipicu oleh kehamila, diperkirakan karena adanya perubahan pada metabolisme glukosa.
5. Menjelaskan  tanda bahaya yang dapat terjadi selama kehamilan seperti perdarahan, sakit kepala yang hebat, odem, nyeri abdomen / ulu hati, gerakan janin berkurang dan ada gangguan pada penglihatan, jika ibu mengalami salah satu tanda bahaya tersebut maka menganjurkan ibu untuk segera memeriksakan diri pada bidan, tenaga kesehatan lain dan atau tempat pelayanan kesehatan terdekat untuk segera diberikan penanganan lebih lanjut.
6. Memberikan  terapi insulin agar dapat mencapai kadar gula darah normal dan memberikan vitamin B1 3×1 (100mg) tablet sehari, untuk memenuhi kebutuhan vitamin ibu serta memberitahu ibu cara penggunaann vitamin tersebut, yaitu diminum satu tablet setiap hari dengan air putih.
7. Menganjurkan  ibu untuk bersalin secara Seksio sesaria (SC) jika kadar gula darah ibu masih belum normal saat ibu sudah mendekati hari taksiran partus. Ibu bersedia melakukan SC untuk keselamatan ibu dan bayi.
8. Menganjurkan  ibu untuk periksa ulang dua minggu lagi dan jika ibu ada keluhan.
9. Mendokumentasikan Asuhan yang telah diberikan pada asuhan kebidanan ibu hamil.

Langkah VII : Evaluasi

Merupakan langkah akhir dari proses asuhan kebidanan persalinan post term. Asuhan manajemen kebidanan dilakukan secara kontiniu sehingga perlu dievaluasi setiap tindakan yang telah diberikan agar lebih efektif.Kemungkinan hasil evaluasi yang ditemukan :

1. Tercapai selumh ptrencanaan tindakan
2. Tercapai sebagian dari perencanaan tindakan sehingga dibutuhkan revisi

BAB III

TINJAUAN KASUS

No. Register                                        :

Datang ke puskesmas tanggal/jam      :

I.     PENGKAJIAN DATA,

Tanggal/Pukul : 10 mai 2016              pukul 10. 00 Oleh : Bidan

A.       Biodata                        Ibu                                           Suami

1.    Nama                     : Ny. N                                  Tn. H

2.    Umur                      : 23 tahun                              28 tahun

3.    Agama                   : Islam                                    Islam

4.    Suku/Bangsa          : Indonesia                             Indonesia

5.    Pendidikan             : SMU                                    SMU

6.    Pekerjaan               : IRT                                      wirasuasta

7.    Alamat                   : lorong koto                          lorong koto

B.       DATA SUBYEKTIF

1.    Alasan kunjungan

Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilanya

2.    Keluhan utama

Ibu mengatakan kehamilannya sudah lewat bulan dari hari perkiraan lahir

3.    Riwayat mensturasi

Menarce          : 13 tahun                    Siklus  : 28 hari

Lama               : 7 hari                         Teratur : teratur

Sifat darah      : cair                            Keluhan : tidak ada

4.    Riwayat perkawinan

Status perkawinan       : sah                 Menikah ke : 1

Lama                           : 1 tahun          Usia menikah pertama : 22 tahun

5.    Riwayat obstetrik

Hamil ke	Persalinan							Nifas
	Tgl	UK	jns prsalinan	penolong	kompl	JK	BB	Laktasi	kompl
Kehamilan ini

6.    Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No	Jenis kontrasepsi	Pasang				Lepas
		Tanggal	Oleh	tempat	keluhan	Tanggal	oleh	tempat	alasan
1	Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi

7.    Riwayat kehamilan sekarang

a.    HPHT       : 09-08-2015                TP :

b.   ANC pertama umur kehamilan     : 4 minggu

c.    Kunjungan ANC

Trimester I

Frekuensi         : 2x, Tempat :bidan , Oleh : bidan

Keluhan           : mual pusing

Terapi              : tidak ada

Trimester II

Frekuensi         : 3x, Tempat : bidan , Oleh : bidan

Keluhan           : nyeri pada ujung kaki dan tangan

Terapi              :

Trimester III

Frekuensi         : 1x, Tempat : bidan,Oleh : bidan

Keluhan           : sakit kepala

Terapi :           FE, Vit C, Kalk

d.   Imunisasi TT

TT I : ada

TT II:   ada

TT III :

e.    Pergeraakan janin selama 24 jam (dalam sehari )

Ibu mengatakan merasakan pergerakan janin sering jam dalam sehari

8.    Riwayat kesehatan

a.    Penyakit yang pernah/sedang diderita ibu adalah hipertensi

b.   Penyakit yang pernah/sedanng diderita keluarga (menular, menurun dan menahun)

ibu mengatakakan keluarga  pernah yaitu hipertensi

c.    Riwayat keturunan kembar

ibu mengatakan tidak ada riwayat keturan kembar

d.   Riwayat operasi

ibu mengatakan belum pernah operasi

e.    Riwayat alergi obat

ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi obat

9.    Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

a.    Pola nutrisi sebelum hamil                        saat hamil

Makan            

Frekuensi         : 3x/ hari                                  3x/ hari

Porsi                : 1 piring                                  1 piring

Jenis                : nasi, lauk, sayur                     nasi,sayur, lauk

Pantangan       : tidak ada                               tidak ada

Keluhan           : tidak ada                               tidak ada

Minum

Frekuensi         : 10x/ hari                                12x/ hari

Porsi                : 1 gelas                                   1 gelas

Jenis                : air putih, susu, teh                 nasi,sayur, lauk

Pantangan       : tidak ada                               tidak ada

Keluhan           : tidak ada                               tidak ada

b.    Pola eliminasi

BAB                 

Frekuensi         : 1xhari                       

Konsistensi      :  lembek                     

Warna              :  kuning jernih                       

Keluhan           :  tidak ada                 

BAK              

Frekuensi         : 5x/ hari                     

Konsistensi      :  cair                          

Warna              :  kuning jernih           

Keluhan           :  tidak ada                 

c.    Pola istirahat

Tidur siang

Lama               : 1 jam / hari               

Keluhan           : tidak ada                  

Tidur malam   

Lama               : 8 jam / hari               

Keluhan           : tidak ada                  

d.   Personal hygiene

Mandi              : 2x/ hari                      2x/ hari

Ganti pakaian : 2x/ hari                      2x/ hari

Gosok gigi       : 2x/ hari                      2x/ hari

e.    Pola sexsualitas

Frekuensi                     : 2x/ minggu                1x/ minggu

Keluhan                       : tidak ada                   tidak ada

f.     Pola aktifitas (terkait kegiatan fisik, olah raga)

ibu mengatakan selalu mengkuti kegiatan senam hamil dan jalan jalan pagi

10.  Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman berakohol)

ibu mengatakan tidak pernah melakukan kebiasaan yang mengganggu kesehatan seperti merokok, minum jamu, minuman berakohol

11.  Pisikososiospiritual (penerimaan ibu/suami/keluarga terhadap kehamilan, dukungan sosial, perencanaan persalinan, pemberian ASI, perawatan bayi, kegiataan ibadah, kegiataan sosial, dan persiapan keuangan ibu dan keluarga)

a.       Ibu mengatakan suami dan keluarga sangat senang dengan kehamilanya

b.      Ibu mengatakan mendapatkan dukungan sosial dari masyarakat

c.       Ibu mengatakan sudah merencanakan persalinan di RB

d.      Ibu mengatakan akan memberikan ASI esklusif pada bayinya

e.       Ibu mengatakan ingin merawatbayinya sendiri dengan keluarga

f.       Ibu  mengatakan rajin beribadah

g.      Ibu mengatakan selalu mengikuti kegiatan sosial

h.      Ibu mengatakan sudah menyiapkan keuanganya untuk bersalin

12.  Pengetahuan ibu  (tentang kehamilan, persalinan dan laktasi)

ibu mengatakan sudah mengetahui tentang kehamilan, persalinan, dan laktasi

13.  Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan)

ibu mengatakan dilingkungan rumah tidak memelihara hewan

C.    DATA OBJEKTIF

1.      Pemeriksaan umum

Keadaan umum           : baik

Kesadaran                   : composmetis

Status emosional         : stabil

Tanda vital sign

Tekanan darah             : 140/70 mMHg                       Nadi    : 78x/ menit

Pernapasan                   : 20x/ menit                            Suhu    : 36,7 C

Berat badan                 : 60 kg ini:77                           Tinggi bdn:164 cmLILA 30

2.      Pemeriksaan fisik

Kepala                                     : mesosepal, tidak ada bekas luka, tidak ada benjolan, tidak nyeri tekan

Rambut                                   : lurus, hitam,  rontok, dan tidak ketombe

Muka                                      : oval, tidak pucat, tidak odem, tidak ada bekas luka

Mata                                       : simetris, tidak starbismus, konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada tanda-tanda infeksi

Hidung                                   : simetri, berlubang, tidak polip

Mulut                                      : lembab, tidak pecah-pecah, gusi tidak epulis, tidak ada stomatitis, gigi tidak karies

Telinga                                    : simetris, pendengaran baik, tidak ada secret, gendang telinga tidak pecah

Leher                                      : tidak ada pembesaran kelenjar parotis, tiroid, limfe dan vena jugularis

Dada                                       : simetris,tidak ada retraksi dinding dada,tidak ada wezing

Payudara                                : simetris, puting menonjol, hiperpigmentasi mamae, kolostrum sudah keluar

Abdomen : tidak ada bekas operasi, tidak ada linea alba, tidak ada  striegravidarum

Palpasi leopod

·         Leopod I         : tinggi fundus uteri 2 jari di bawah px teraba bulat, tidak melenting, lunak, kemungkinan bokong janin

·         Lepod II                        :  bagian kanan teraba kecil-kecil,tidak ada tahanan berati ekstremitas,     bagian kiri teraba memanjang seperti papan,ada tahanan berarti punggung

·         Leopod III      : bagian terendah janin teraba bulat, melenting, keras, tidak bisa digerakan berarti kepala

·         Leopod IV      :tanggan tidak bisa bertemu berarti kepala sudah masuk panggul(divergen)

·         Osborn test                  : -

·         TFU menurut Mc.Donald : 34 cm           

·         TBJ                                    : (33-11)x155=3410gr

·         Auskultasi DJJ                  : 148x/ menit

·         Ekstremitas atas    : jumlah jari lengkap, kuku tidak pucat, tidak terdapat odem, gerakan aktif

·         Ekstremitas bawah            : jumlah jari lengkap, kuku tidak pucat, tidak odem, tidak varises, reflek patela positif

·         Genetalia luar                    : bersih, tidak ada pembesaran kelenjar bartolini, tidak varises,

·         Anus                                  : bersih, belubang, tidak hemoroid

·         Pemeriksaan panggul (bila perlu) : -

3.      Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laborat

HB : 11,6 gr%

4.      Data penunjang

Tidak ada   

C .KONSEP DASAR SOAP

1.Prinsip dokumentasi SOAP merupakan singkatan dari :

S : subjektif

       Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien melalui anamnese Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya dari pasien, suami atau keluarga ( identitas umum, keluhan,  riwayat menarche, riiwayatperkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat KB, penyakit,riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan, riwayat psikososial, pola hidup.) Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawa-tiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diag- nosa. Pada orang yang bisu, dibagian data dibelakang” S” diberi tanda” 0” atau” X” ini menandakan
orang itu bisu. Data subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.

O : Objektif
     

       Menggambarkan pendokumentasian hasil analaisa dan fisik klien, hasil lab, dan test diagnostic lain yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung assessment. Tanda gejala objektif yang diperolah dari hasil pemeriksaan ( tanda KU, Fital sign, Fisik, khusus, kebidanan, pemeriksaan dalam, laboratorium dan pemeriksaan penunjang.)Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi .
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan
dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian
teknologi (hasil Laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan lain-lain) dan
informasi dari keluarga atau orang lain dapat dapat dimasukkan dalam
kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang
berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan

A : Assesment

     Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karenakeadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalahsesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjaminsuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi :

1. Diagnosa /masalah

                
- Diagnosa adalah rumusan dari hasil pengkajian mengenai kondisi
klien : hamil, nbersalin, nifas dan bayi baru lahir .Berdaasarkan hasil analisa data ynag didapat.
- Masalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhan klien terganggu, kemungkinan mengganggu kehamilan/kesehatan tetapi tidak masuk dalam diagnosa.

2. Antisipasi masalah lain/diagnosa potensial

P : Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan evalusi berdasarkan
  Assesment
        SOAP untuk perencanaan, implementasi dan evaluasi dimasukkan dalam” P “ sedangkan. Perencanaan  Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi dokter.

Implementasi
       Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi masalahklien. Tindakan  ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakanakan membahayakan keselamatan klien. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah, intervensimungkin juga harus berubah atau disesuaikan.

Evaluasi
       Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari ketepatan nilai tindakan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai,proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tinda-kan alternatifsehingga mencapai tujuan.

4. Menggambarkan keterkaitan manajemen kebidananan dan SOAP

D. SOAP IBU HAMIL DENGAN HIPERTENSI

S	O	A	P
-Senin ,2 mei 2016 -pukul:11:45 -ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya -ibu mengtkan ini kehamilan nya yang pertama	1.      Pemeriksaan umum Keadaan umum           : baik Kesadaran                   : composmetis Status emosional         : stabil Tanda vital sign Tekanan darah             : 140/70 mMHg             Nadi    : 78x/ menit Pernapasan                   : 20x/ menit                           Suhu    : 36,7 C Berat badan                 : 60 kg ini:77                           Tinggi bdn:164 cmLILA 30 2.      Pemeriksaan fisik Kepala                                     : mesosepal, tidak ada bekas luka, tidak ada benjolan, tidak nyeri tekan Rambut                                   : lurus, hitam,  rontok, dan tidak ketombe Muka                                      : oval, tidak pucat, tidak odem, tidak ada bekas luka Mata                                       : simetris, tidak starbismus, konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada tanda-tanda infeksi Hidung                                   : simetri, berlubang, tidak polip Mulut                                      : lembab, tidak pecah-pecah, gusi tidak epulis, tidak ada stomatitis, gigi tidak karies Telinga                                    : simetris, pendengaran baik, tidak ada secret, gendang telinga tidak pecah Leher                                      : tidak ada pembesaran kelenjar parotis, tiroid, limfe dan vena jugularis Dada                                       : simetris,tidak ada retraksi dinding dada,tidak ada wezing Payudara                                : simetris, puting menonjol, hiperpigmentasi mamae, kolostrum sudah keluar Abdomen : tidak ada bekas operasi, tidak ada linea alba, tidak ada  striegravidarum Palpasi leopod ·         Leopod I         : tinggi fundus uteri 2 jari di bawah px teraba bulat, tidak melenting, lunak, kemungkinan bokong janin ·         Lepod II                        :  bagian kanan teraba kecil-kecil,tidak ada tahanan berati ekstremitas,     bagian kiri teraba memanjang seperti papan,ada tahanan berarti punggung ·         Leopod III      : bagian terendah janin teraba bulat, melenting, keras, tidak bisa digerakan berarti kepala ·         Leopod IV      :tanggan tidak bisa bertemu berarti kepala sudah masuk panggul(divergen) ·         Osborn test                  : - ·         TFU menurut Mc.Donald            : 34 cm             ·         TBJ                              : (33-11)x155=3410gr ·         Auskultasi DJJ            : 148x/ menit ·         Ekstremitas atas    : jumlah jari lengkap, kuku tidak pucat, tidak terdapat odem, gerakan aktif ·         Ekstremitas bawah      : jumlah jari lengkap, kuku tidak pucat, tidak odem, tidak varises, reflek patela positif ·         Genetalia luar              : bersih, tidak ada pembesaran kelenjar bartolini, tidak varises, ·         Anus                            : bersih, belubang, tidak hemoroid ·         Pemeriksaan panggul (bila perlu)             : -	Ibu hamil G1P1A0H0 usia kehamilan 38-39 minggu,janin hidup,tunggal,intra uterin,penurunan kepala sudah masuk PAP sebagian kecil,KU ibu dan janin baik.	-tenaga kesehatan sudah menginformasikan kepada ibu hasil pemeriksaan , -tenaga kesehatan sudah mengatakan kalau ibu adalah ibu hamil hipertensi dan berdampak pada kehamilan ibu dan juga bisa berdampak perdarahan kepada ibu saan persalinan . -ibu sydah megetahui nya . -tenaga kesehatan sudah memberitahukan tanda tanda bahaya pada saat kehamilan karna itu sangat penting aat kehamilan untuk mencegah koplikasi pada ibu ,i -bu sudah mengetahui tanda-tanda bahaya dalam kehamilan .-ingatkan ibu persiapan persalinan yaitu tempat persalinan yang ibuk ingin kan ,penolong saat persalinan ,transportasi ibu menuju tempat persalinan , -Dan ibu mempersiapkan pakaian bayi dan perlengkapan ibu nifas -ibu suda mempersiapkan persipan persalinan nya . -anjurkan ibu untuk jalan “ pagi ,ibu mengatakan akan dia lakukan . -ingat kan  ibu taksiran persalinan nya .in gat kan ibu untuk menjaga niutrisa nya , -ibu mengatakan sudah mengerti.ingatkan ibu untuk kunjungan ulang . -ibu mengatakan akan datang kembali untuk kunjunagn  ulang.

BAB IV

PERBANDINGAN TEORI DAN KASUS

Perbandingan teory dengan kasus ny”N” G1P1A0 umur 23 tahun UK 38-39 minggu di puskesmas ambacang padang :

A.    Data subjektif

1.biodata klien ,semua biodata klien harus lah kita isi sesuai dengan jawaban dari ny “N” G1P1A0H0 umur 23 tahun di puskesmas ambacang.pasien menjawap dengan baik.

2.riwayat penyakit yang lalu , ibu mengatakan ibu pernah mengalami penyakit hipertensi ,seharus nya di dalam teory ibu tidak boleh memiliki riwayat penyakit hipertensi ,karena riwayat hipertensi sangat berpengaruh pada saat persalinan ny “N” tersebt,takut nya ny“N” akakn mengalami pendarahan yang hebat saat persalinan nya .

3. riwayat penyakit yang pernah di alami keluarga , ibu mengatakan keluarga ny”n” pernah mengalami riwayat penyakit hipertensi,riwayat hipertensi yang pernah di alami oleh keluarga yaitu penyakit hipertensi juga sangat berpengaruh terhadap ibu ,karena jika orang tua dan keluarga ny”N” pernah mengalami penyakit hipertensi kemungkinan besar ibu juga akan mengalami penyakit hipertensi.

4.riwayat sosial dan ekonomi, Ibu mengatakan ini adalah perkawinannya yang ke-1 kehamilan nya ini sudah di rencanakan ,suami dan keluarganya sangat bahagia dengan kehamilan ny “N”,karena jika ibu hamil yang tidak di inginkan akan berdampak pada masalah psikologi si ibu tersebut dan keluarga tidak mendukung kehamilan ibu.bisa saj ibu menggurkan kandungan nya . Ibu mengatakan ekonomi keluarga nya stabil dan tidak ada kesulitan dan masalah ,jika ekonomi ibu yang tidak menyukupi atau ada masalah, itu akan membuat beban pikiran pada ibu dan si ibu akan mengalami kekurangan nutrisi untuk si ibu dan si janin yang di kandungan ibu.

B .data objektif ny”N” G1P1A0 umur 23 tahun UK 38-39 minggu di puskesmas ambacang.

           

1.      Pemeriksaan fisik , keadaan ibu baik dilihat dri kita sebagai tenaga kesehatan ,emosional ibu stabil dapat di mlihat dari wajh si ibu ,si ibu tidak merasa gelisah atau pun seperti orang banyak pikiran ,pemeriksaan fisik di lakukan karena jika ibu merasa gelisa dan emosional nya tidak stabil itu akan berdampak pada janin si ibu.

2.      Pemeriksaan tanda-tanda vital ,dari hasil pemeriksaan tekanan darah ibu 140/90 ,nadi ibu 78 x/menit ,suhu ibu 36,6 c,pernafasan ibu 20x/menit ,berat badan ibu sebelum hamil adalh 60 kg,dan sesudah hamil adalah 77 ,tinngi badan ibu 164 lila ibu 30 cm tekanan darah ibu ,ibu di katakan hipertensi karena tensi ibu sudah mencapai 140/90 sedangkan tensi ibu hamil normal minimal 110/80 tidak melewati 140 atau mencapai 140/90.jika ibu mengalami tekanan darah 140/90 secara teratur akan menyebapkan ibu mengalami perdarahan yang hebat saat persalinan.

3.      Pemeriksan khusus ,dalam pemeriksaan khusus ibu rambut ibuk rontok dan ada oedema di eksremitas bawah si ibu.oedama adalah tanda gejala preeklamsi pada ibu .

4.      Pemeriksaan palpasi ,dalam pemeriksaan palpasi tidak ada masalah potensial ,tinggi fundus uteri ibu dua jari di bawah px,kepala janin sudah masuk pintu panggul sebagian kecil ,MCD ibu 34 dan djj janin 148.pada pemeriksan panggul pada ny”N” tidak di lakukan ,reflek perkusi pada ny”N” patella kanan (+) dan patella kiri (+).dalam pemeriksan labor HB ibu adalah 11,6 HB ibu normal tampa indikasi .ibu tidak melakukan tes penunjang lain nya lagi .

C.    assesmen pada ny”N”

Ibu hamil G1P1A0H0 UK 38-39 minggu ,janin hidup,tunggal ,intra uterin,penurunan kepala sebagian keci sudah masuk pintu panggul,puki,KU ibu dan janin baik.asesmen ibu sudah sesuai dengan standar asesmen ibu hamil fisiologis

D.    planing

tenaga kesehatan sudah menginformasikan kepada ibu hasil pemeriksaan ,tenaga kesehatan sudah mengatakan kalau ibu adalah ibu hamil hipertensi dan berdampak pada kehamilan ibu dan juga bisa berdampak perdarahan kepada ibu saan persalinan .ibu sydah megetahui nya .tenaga kesehatan sudah memberitahukan tanda tanda bahaya pada saat kehamilan karna itu sangat penting aat kehamilan untuk mencegah koplikasi pada ibu ,ibu sudah mengetahui tanda-tanda bahaya dalam kehamilan .ingatkan ibu persiapan persalinan yaitu tempat persalinan yang ibuk ingin kan ,penolong saat persalinan ,transportasi ibu menuju tempat persalinan ,dan ibu mempersiapkan pakaian bayi dan perlengkapan ibu nifas.ibu suda mempersiapkan persipan persalinan nya .anjurkan ibu untuk jalan “ pagi ,ibu mengatakan akan dia lakukan .ingat kan  ibu taksiran persalinan nya .in gat kan ibu untuk menjaga niutrisa nya ,ibu mengatakan sudah mengerti.ingatkan ibu untuk kunjungan ulang .ibu mengatakan akan datang kembali untuk kunjunagn  ulang.

DAFTAR PUSTAKA

Ai Yeyeh Rukiyah.2010. Asuhan kebidanan 4 Patologi. Jakarta: Tim

Kapita Selekta. Kegawatdaruratan Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: EGC

http://chiiviolet.blogspot.com/2013/12/makalah-kehamilan-dengan-hipertensi.html